Menopausa

L'OSTEOPOROSI E' UNA DELLE PATOLOGIE PIU' FREQUENTI CHE INTERESSANO LA MENOPAUSA . 

Cosa è, come si diagnostica, come si previene e come si cura

Dott. Stefano Lello
Ginecologia Endocrinologica, Fisiopatologia della Menopausa e Osteoporosi
Istituto Dermopatico dell’Immacolata
Via dei Monti di Creta, 104, Roma

L’Osteoporosi è una malattia dello scheletro, caratterizzata dalla riduzione della resistenza dell’osso, con conseguente aumento del rischio di frattura anche per traumi che normalmente non sarebbero in grado di provocare tale evento. L’osteoporosi viene classicamente definita primitiva, se si sviluppa in seguito all’età (osteoporosi senile) o in seguito alla menopausa (osteoporosi post-menopausale), o secondaria, se viene causata da patologie (per esempio, malassorbimento intestinale) o da farmaci (per esempio, terapie con cortisonici).
Il processo di costruzione dello scheletro inizia fin dall’infanzia e diviene sempre più importante al momento dello sviluppo puberale, per arrivare al cosiddetto “picco di massa ossea”, che rappresenta il massimo valore di tessuto osseo che ogni soggetto arrivare a possedere durante la sua vita. Il picco di massa ossea viene raggiunto in media intorno ai 25-30 anni.
Dopo il raggiungimento del picco di massa ossea, inizia un lento processo di perdita della massa scheletrica fino al momento della menopausa, dove la velocità di perdita ossea aumenta, portando nel tempo al quadro classico della osteoporosi menopausale.
Tutto il processo di costruzione e di mantenimento del tessuto osseo è basato, fondamentalmente, sulla attività di due cellule dello scheletro, gli osteoclasti e gli osteoblasti.
Come una casa in ristrutturazione, lo scheletro ha bisogno di continuo di essere rinnovato, per mantenere una adeguata resistenza; quindi, come un muro di una abitazione i lavori di ristrutturazione procedono con la distruzione delle parti invecchiate che debbono essere sostituite da parti nuove e più resistenti.
Ebbene, gli osteoclasti sono gli elementi che distruggono il tessuto osseo attraverso un processo di riassorbimento, mentre gli osteoblasti producono nuovo tessuto osseo attraverso un processo di formazione.
Quando il soggetto è nella fase di adolescenza ed età giovanile, prevale la azione degli osteoblasti, che aumenta la massa ossea, fino al raggiungimento del picco di massa ossea (come già ricordato, intorno ai 25-30 anni); dopo i 30 anni di età, i processi di riassorbimento e di formazione sono fondamentalmente in equilibrio, anche se nel tempo vi è una lenta perdita ossea. Al momento della menopausa, l’ovaio non produce più gli estrogeni, gli ormoni femminili per eccellenza, che hanno come azione quella di stimolare gli osteoblasti e di ridurre la attività degli osteoclasti, proteggendo in tal modo lo scheletro.
In seguito alla riduzione dei livelli degli estrogeni, gli osteoclasti iniziano ad avere una maggiore attività rispetto agli osteoblasti, con prevalenza dei processi di riassorbimento rispetto a quelli di formazione del tessuto osseo. Il risultato finale è una perdita di massa ossea, che porterà allo sviluppo della osteoporosi.
In realtà, il processo della perdita di massa ossea è progressivo e tra la condizione di osso normale e quella di vera e propria osteoporosi, c’è una condizione detta osteopenia.
Tali condizioni sono individuabili attraverso un esame detto Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC), eseguito a livello lombare e femorale. Il risultato della MOC viene espresso come valore di T-score, un dato che indica quanto di massa ossea si è eventualmente perduto rispetto al picco medio di massa ossea nell’età giovane (cioè rispetto al valore massimo di quantità di osso che si raggiunge nel corso della vita, ovviamente nello stesso sesso) ed individua le tre condizioni appena descritte:
- Osso normale: T-score compreso tra 0 e -1
- Osteopenia: T-score compreso tra -1 e -2.5
- Osteoporosi: T-score inferiore a -2.5 (cioè, – 2.7, – 3.1, etc)
Per “Osteoporosi conclamata” si intende una condizione di osteoporosi in cui sia avvenuta una frattura.
La MOC si effettua in media ogni 18-24 mesi, e deve essere effettuata a livello lombare e femorale.
La MOC total body (su tutto il corpo) non è attualmente indicata di routine per la diagnosi di osteoporosi e per la valutazione del rischio di frattura.
Un’altra tecnica di esame del tessuto osseo è quella ad ultrasuoni (“Densitometria ad ultrasuoni”) che viene eseguita soprattutto a livello del calcagno.
Un altro tipo di indagine che può essere di aiuto nell’inquadramento diagnostico dell’osteoporosi è la valutazione dei marcatori del metabolismo osseo, che può essere effettuato a livello del sangue (mediante un semplice prelievo) o a livello delle urine. I marcatori possono essere divisi in marcatori del riassorbimento (che indicano la attività degli osteoclasti, le cellule che riassorbono il tessuto osseo) e marcatori della neoformazione ossea (che indicano la attività degli osteoblasti, le cellule che formano nuovo tessuto osseo). Questi marcatori possono essere utilizzati soprattutto per monitorare e valutare gli effetti di una certa terapia, perché già dopo tre mesi dopo l’inizio del trattamento mostrano variazioni che indicano se il trattamento sta funzionando o meno.
Al di là del dato che possiamo ottenere con la MOC, è importante in ogni caso valutare i fattori di rischio della osteoporosi (Tabella 1) ed i fattori di rischio di frattura (Tabella 2)

Le sedi più frequenti di frattura sono a livello del femore, della colonna vertebrale e del polso, seguite da costole ed omero.
Una volta fatta la diagnosi sullo stato dello scheletro (osso normale, osteopenia, od osteoporosi), e valutato il rischio globale per ogni singola paziente, si decide se iniziare un trattamento.
Le misure preventive (Tabella 3), dovrebbero essere seguite da tutti i soggetti, a prescindere dalla loro condizione e dal loro livello di rischio di frattura.

I trattamenti si basano sull’uso della terapia ormonale sostitutiva (effettuata con estrogeni o con tibolone, un composto in grado di evitare la perdita di massa ossea), utilizzata soprattutto in senso preventivo, somministrata alle pazienti in menopausa recente con sintomatologia climaterica (vampate, sudorazioni, disturbi del sonno, etc.) che, pur somministrata per tali sintomi climaterici, è in grado di proteggere lo scheletro, riducendo significativamente il rischio di frattura correlato alla osteoporosi. Un altro approccio terapeutico è rappresentato dai Modulatori Selettivi del Recettore Estrogenico (detti Selective Estrogen Receptor Modulators, o SERMs), che sono molecole in grado di agire come un estrogeno sul tessuto osseo e come un anti-estrogeno sul tessuto mammario (tanto che con l’uso di uno di essi , il raloxifene, è stata dimostrata una riduzione del rischio di cancro mammario, oltre alla protezione dello scheletro).
Altro tipo di farmaci è rappresentato dal gruppo dei bisfosfonati, che inibiscono il riassorbimento osseo (ad opera degli osteoclasti), rendendo così prevalente la neoformazione, con il risultato di aumentare la massa ossea e di ridurre il rischio di osteoporosi e di fratture correlate. Ulteriori opzioni terapeutiche sono il ranelato di stronzio (un farmaco che riduce il riassorbimento ed aumenta la neoformazione del tessuto osseo) ed il teriparatide (una molecola che aumenta la neoformazione del tessuto osseo, contrastando così lo sviluppo della osteoporosi).
Tutti i tipi di terapie debbono essere attentamente valutati dal Medico insieme alla Paziente, per scegliere il trattamento più adeguato ad ogni singola persona, seguendo il concetto della Personalizzazione della Terapia. In tal modo, si ridurrà il rischio di effetti collaterali e si aumenteranno gli effetti benefici del trattamento dell’osteoporosi.

Tabella 1. Fattori di rischio di osteoporosi

Tabella 2. Fattori di rischio di frattura

Tabella 3. Misure preventive contro l’osteoporosi